자가면역성 간질환
- 자가면역간염은 어떤 병인가요?
- 자신의 간세포를 공격하는 항체와 면역 세포가 활성화되는 면역 반응에 의해 간세포가 손상되고, 염증반응이 지속되어 간섬유화가 진행되어 간경변증이나 간부전으로 진행할 수 있는 만성 질환입니다. 국내 유병률은 건강보험심사평가원 자료를 분석한 연구에 따르면 10만 명당 여성 8.35명, 남성 1.30명으로 약 6배가량 차이가 납니다. 국내 발생률은 연간 10만 명당 여성 1.83명, 남성 0.31명으로 역시 6배가량 차이가 납니다. 평균 환자 연령은 55세이며 연령별 발생률은 나이가 듦에 따라 증가하여 60대에서 10만명단 3.1명으로 가장 높았습니다. 즉, 중-노년 여성에서 잘 발생하는 질환입니다.
- 자가면역간염은 왜 생기나요?
- 정상적인 면역체계는 자기 몸의 구성요소(세포나 단백질)에 대하여 면역반응을 일으키지 않습니다(면역 관용, immune tolerance). 자가면역간염은 면역체계에 이상이 생겨 면역관용이 제대로 작동하지 않아 자신의 간세포를 공격하여 파괴하는 상태입니다. 이와 같은 면역체계 이상을 유발하는 요인은 불명확하지만 환경적요인과 유전적요인(DRB1*03, DRB1*04 등)이 함께 작용하는 것으로 추정됩니다.
- 자가면역간염은 어떤 증상이 생기나요?
- 자가면역간염은 대부분 서서히 발병하나 무증상에서 다른 간염과 같이 피로감, 오심, 구토, 식욕 부진 등 비특이적인 증상까지 다양한 임상 양상을 보일 수 있습니다. 특별한 증상 없이 간기능 검사 이상으로 발견되는 경우가 흔하며, 질환이 진행되면 황달이나 부종, 혈액응고장애, 복수, 위식도정맥류 등 간경변증의 합병증이 발생한 상태에서 발견되기도 합니다. 일부에서는 간세포가 급격하게 파괴되는 전격성 간염으로 나타나기도 하고, 관절염, 혈관염, 신장염 등이 함께 발생하기도 합니다. 원발성 담즙성 담관염, 원발성 경화성 담관염 등 다른 자가면역 질환이 동반되기도 합니다.
- 자가면역간염은 어떻게 진단하나요?
- 자가면역간염은 약 30%가량의 환자가 무증상이며 진단 당시 이미 간경변증이 진행된 환자가 13~32%입니다. 따라서 조기 감별진단이 중요합니다.
만성 간염의 증상과 검사결과가 지속되나 간염 바이러스, 알코올, 약물, 유전질환 등 다른 간질환의 증거가 없고, 관절통, 혈관염, 신장염등 다른 자가 면역성 징후들이 동반된 경우 자가면역성 간염을 의심하여 적극적인 검사를 진행합니다.
한가지 검사로 확진할 수 있는 방법이 없어 진단이 어렵습니다. 임상증상과 혈액 검사와 간조직 검사 등의 다양한 검사를 종합하여 판단하게 됩니다. 혈액검사가 진단에 도움이 될 수 있는데, 진단에 유용한 특이 자가면역항체로 항핵항체(antinuclear antibody, ANA)와 평활근(smooth muscle antibody, SMA)에 대한 자가항체 등이 있고 고감마글로불린혈증을 확인합니다. 다만, 약 30%의 환자에서 자가항체 검사가 음성으로 나타나기도 합니다. 진단에 가장 중요한 검사는 간조직검사로 병리학적으로 문맥 주위 염증, 형질세포 및 림프구의 침윤 소견 등 특징적인 조직 소견을 확인함과 동시에 간섬유화의 진행 정도를 확인하여 병의 진행을 파악하게 됩니다. - 자가면역간염은 어떻게 치료하나요?
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비정상적으로 활성화된 면역기능을 억제하는 약물을 복용하여 완전관해를 통해 간질환의 진행진 억제하여 간경변증, 간세포암종 발생을 막는 것이 목표입니다. 활동성 자가면역 간염간염 환자는 반드시 치료가 필요합니다.
1) 글루코코르티코이드
글루코코르티코이드(glucocorticoid), 즉 스테로이드제제가 치료의 근간으로 증상을 완화시키고 간 내 염증 반응을 억제하여 간기능을 호전시켜 생존율을 높입니다. 다만, 스테로이드 치료는 장기간 복용할 경우 호르몬 이상을 유발하여 얼굴 부종, 여드름, 다모증, 비만, 당뇨병, 골다공증 등이 나타날 수 있고 면역기능 저하로 감염 위험도가 높아져 전문의에 의한 철저한 추적관리가 필요합니다. 더욱이 약을 끊거나 감량하면 재발하는 경우가 많습니다.
2) 아자티오프린
자가면역 요법의 관해유도를 위해 아자티오프린(azathioprine)이라는 면역억제제를 함께 사용하기도 합니다. 다만 골수기능 억제 등 부작용이 발생할 수 있고 면역기능 저하로 감염 위험도가 높아져 전문의에 의한 철저한 추적관리가 필요합니다. 이외에도 여러가지 면역억제제를 치료제로 고려할 수 있습니다.
3) 간이식
대부분의 환자들은 내과적인 치료에 잘 반응하지만, 내과적인 치료가 실패했거나 간성뇌증을 동반한 간부전이 발생한 경우 간이식을 고려해야 합니다. - 자가면역간염의 치료경과는 어떤가요?
- 자가면역성 간염은 치료하지 않으면 거의 대부분 간경변증으로 진행하는, 예후가 불량한 질환입니다. 간기능 악화가 진행되면 급, 만성 간부전이 발생하여 사망할 수 있고, 간경변증으로 진행된 경우 정맥류, 부종, 복수 등 비대상성 합병증이 발생할 수 있습니다. 간세포암종이 발생할 확률도 높아져 주기적인 상복부초음파를 포함한 영상검사 추적관리가 필요합니다. 조기치료로 완전 생화학반응, 조직학적 관해를 이룬다면 일부 환자에서는 약물치료를 종료하기도 합니다. 음주와 같이 간 염증을 악화시키는 행위는 피해야 하며, 검증되지 않는 민간요법과 한약재 복용 등에 주의해야합니다.
- 원발성 담즙성 담관염 (Primary Biliary Cholangitis)은 어떤 질환인가요?
- 원발성 담즙성 담관염은 간 내 담관 손상이 만성적으로 진행되어 담즙 정체를 보이게 되고, 이로 인해 간세포 파괴와 간섬유화, 간경변증으로 진행하게 되는 자가면역 간질환입니다. 중년여성에 호발하며, 유병률은 백만 명당 20~400명으로 알려져 있습니다. 국내 유병률은 2013년 건강심사평가원 자료에 따르면 백만 명당 46명 (여성 80명, 남성 11명)이고, 평균 연령은 57세입니다.
- 원발성 담즙성 담관염은 어떤 증상이 나타나나요?
- 원발성 담즙성 담관염은 무증상에서 비대상성 간경변증까지 다양한 임상 양상을 보일 수 있습니다. 최근에는 증상 없이 간기능 검사 이상으로 발견되는 경우가 흔하며, 국내에서도 약 70%의 환자가 무증상기에 발견된다고 알려져 있습니다. 무증상기에 적절히 치료하지 않으면 수년 내에 가려움증, 피로감 등의 증상이 발생하고, 간경변증으로 진행하게 되면 정맥류, 부종, 복수 등도 동반될 수 있습니다. 비대상성 간경변증으로 진행하면 예후가 매우 나쁘다고 알려져 있으나, 초기에 발견해서 적절히 치료하면 정상인과 비슷한 생존율을 기대할 수 있습니다.
- 원발성 담즙성 담관염은 어떻게 진단하나요?
- 담즙정체형 간기능 검사 이상 (알칼리인산분해효소와 감마글루타밀 전이효소 상승)을 보일 경우 약제에 의한 담즙정체, 담관폐쇄 등이 배제된다면 원발성 담즙성 담관염 가능성을 고려하여 추가 검사를 하게 됩니다. 혈액검사로는 원발성 담즙성 담관염 진단에 매우 특이적인 항미토콘드리아 항체 검사가 있습니다. 원발성 담즙성 담관염의 95%에서 항미토콘드리아 항체가 양성인 반면, 정상인에서 양성률은 1% 미만으로 알려져 있습니다. 간조직검사를 통해 원발성 담즙성 담관염의 특징적인 조직 소견을 확인함과 동시에 간섬유화의 진행 정도를 확인해서 병의 진행을 파악하게 됩니다.
- 원발성 담즙성 담관염의 치료에는 어떤 것이 있을까요?
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1) 우르소데옥시콜산 (Ursodeoxycholic acid, UDCA)
우르소데옥시콜산은 원발성 담즙성 담관염의 질병 경과를 늦추어 예후를 개선시킬 수 있는 약제로, 적정 치료 용량은 13~15 mg/kg입니다. 이보다 더 낮은 용량에서는 치료효과가 나쁘고, 더 높은 용량을 사용하여도 추가적인 치료 효과는 없습니다. 치료 효과는 대부분 6~9개월 내에 나타나며, 투약 1년째 생화학검사의 호전으로 치료 효과를 판정하게 됩니다. 원발성 담즙성 담관염에서 우르소데옥시콜산 치료는 생존율을 향상시키고, 간이식의 필요성을 감소시키며, 정맥류 등의 간경변증 합병증 발생을 억제한다고 알려져 있습니다.
2) 간이식
원발성 담즙성 담관염에서도 비대상성 간경변증으로 진행할 경우 간이식이 필요합니다. 하지만 최근 간기능 검사 이상으로 내원하여 조기에 원발성 담즙성 담관염을 진단받고 치료를 시작하면서, 유병률이 증가하는 추세임에도 불구하고 간이식 환자 중 원발성 담즙성 담관염 환자의 비율이 수십 년간 감소 추세에 있습니다. 간이식을 받는 경우에도 이식 후 5년 생존율이 80~85%로 다른 만성 간질환에 비해 간이식 후 예후가 좋은 것으로 알려져 있습니다.
3) 동반 증상의 치료
원발성 담즙성 담관염 환자의 20~70%에서 가려움증을 호소하며, 우르소데옥시콜산 투여만으로 가려움증을 완화시키지 못하는 경우가 흔합니다. 콜레스티라민 (cholestyramine) 등의 담즙산제거제를 가려움증 완화를 위한 1차 약제로 사용합니다. - 원발성 담즙성 담관염의 이후 치료경과는 어떤가요?
- 일반적으로 원발성 담즙성 담관염은 초기에 발견해서 우르소데옥시콜산 치료를 하게 되면 대부분 치료 경과가 좋은 것으로 알려져 있으며, 우르소데옥시콜산은 평생 투여해야 합니다. 자가면역갑상선염이 동반되는 경우가 흔하므로 매년 갑상선기능 검사를 받는 것이 좋습니다. 이미 간경변증이 발생한 환자에서는 정맥류 발생을 진단하기 위해 상부위장관내시경을 1~3년 주기로 시행하는 것이 좋으며, 6개월 마다 간암 선별검사를 받아야 합니다. 골감소증 또는 골다공증 동반이 흔하므로 이에 대한 추적검사가 필요하며, 폐경 전후 여성에서는 적극적인 진단과 치료가 필요합니다.