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복부팽만과 전신부종으로 내원한 환자
| 카테고리 | 간경변증 / 간경변증 | 간행물 | 임상교육증례 |
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| 발행년도 | 2023 | 조회수 / 등록일 | 918 / 2023-04-10 |
| 저자/소속 | 김은주 / 대한간학회 교육위원 | ||
| 첨부파일 |
[강의록] 2023년 4월_복부팽만과 전신부종으로 내원한 환자(79).pdf (다운 : 286)
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| 58세 남자 환자가 복부 팽만과 전신 부종을 주소로 내원하였다. 20년간 매일 소주 2병을 마셨으나, 4년 전 알코올 간경변증을 진단받고 이후 금주 중이었다. 경구 이뇨제를 복용하며 복수를 조절하고 있었고, 1주일 전 정기 검사에서는 결과가 양호하였다. 최근 1주일 간 매일 소주 2-3병을 마셨으며, 3일 전부터 소변량이 줄고 복부 팽만과 전신 부종이 악화되었다. 복부 이학적 검사에서 이동 탁음 및 액체 파동을 확인할 수 있었고, 하지에 오목부종이 관찰되었다. 혈액 검사, 소변 검사, 복수 검사, 복부 초음파 결과는 다음과 같다. 1주 전 검사
혈액 검사 WBC 4,230/mm3, Hb 11.2 g/dL, platelet 62,000/mm3 prothrombin time (INR) 1.32, total bilirubin 1.6 mg/dL, direct bilirubin 1.1 mg/dL albumin 3.4 g/dL, aspartate aminotransferase (AST) 45 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 11 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 84 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 43 IU/L Urea Nitrogen 9 mg/dL, creatinine 1.09 mg/dL, Na 133 mmol/L, K 4.7 mmol/L HBsAg (-), anti-HBs Ab (+), anti-HCV Ab(-) 1주일 후 혈액 검사 WBC 3,810/mm3 Hb 10.4 g/dL, platelet 54,000/mm3 prothrombin time (INR) 1.48, total bilirubin 4.1 mg/dL, direct bilirubin 3.5 mg/dL albumin 3.1 g/dL, aspartate aminotransferase (AST) 150 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 41 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 133 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 464 IU/L Urea Nitrogen 11 mg/dL, creatinine 2.35 mg/dL, Na 128 mmol/L, K 5.2 mmol/L 소변 검사 protein(-), Ketone(+), urobilinogen(+), RBC<1/HPF, WBC 1-4/HPF 복수 검사 WBC 80/mm3 (polymorphonuclear leukocyte 6%, lymphocyte 94%), RBC 310/mm3 protein 1.4 g/dL, albumin 0.6 g/dL, LDH 57 IU/L, ADA 9 IU/L, AFB stain(-), M. tuberculosis PCR(-)  신기능 회복을 위해 이뇨제는 중단하였고, 알부민을 하루에 1g/kg씩 정주하였다. 2일 후 혈액검사는 다음과 같다. 혈액 검사
Total bilirubin 4.5 mg/dL direct bilirubin 3.8 mg/dL BUN 21 mg/dL, creatinine 2.4 mg/dL, Na 127 mmol/L, K 2.9 mmol/L Quiz 1. 이 환자의 진단에 도움이 되는 소견은? 증례 해설
진행된 간경변증에서 심한 전신 및 내장동맥 혈관 확장으로 유효혈류량이 감소하고, 이에 따라 교감신경계와 레닌-안지오텐신계 등의 항진이 점차 심해지면서 신동맥 혈류량이 감소하고 강력한 신장혈관의 수축으로 인하여 유효혈류량의 보충에도 불구하고 회복이 되지 않는 간신증후군이 발생하게 된다. 2015년 international club of ascites (ICA)의 간신증후군 진단기준은 아래와 같다.  환자는 복수가 동반된 간경변증 환자이며 혈청 creatinine 이 1주일 이내 기저치보다 1.5배 이상 상승하였다. 신기능 악화를 유발할 만 한 다른 원인이 없이 급성 신손상의 기준에 부합하면서, 2일간의 이뇨제 중단 및 알부민을 사용하여 혈장량을 늘려도 급성 신손상의 호전이 없어, 간신증후군의 진단에 합당하다고 할 수 있겠다. 간신증후군의 진단기준에 몇 차례 변화가 있어 왔으며, 2015년 ICA 의 개정된 간신증후군 진단에서는 진단에 필요한 혈청 creatinine 절대값이 없어지고, 아형 분류 없이 모두 간신증후군으로 통일하였다. Quiz 2. 이 환자에서 고려할 치료로 적절치 않은 것은? 증례 해설
간신증후군의 치료에 있어 장기 생존율을 증가시킬 수 있는 유일한 치료는 간이식이다. 그러나 이식 전 신기능의 저하는 이식 후 간이식 생존율과 합병증의 발생에 영향을 줄 수 있다. 혈관수축제는 간신증후군 치료의 중심을 이루고 있다. Vasopressin의 유도체인 terlipressin 은 내장 혈관의 수축을 통해, 증가된 내장혈관의 혈액을 다른 주요 장기로의 순환으로 이동시킴으로써 교감신경계를 안정시키고 신장으로의 혈류와 관류를 호전시킨다. 알부민 투여는 간신증후군 환자에서 신혈류를 향상시키며 이차적으로 항진된 교감신경계를 완화시키는 효과를 갖는다. 알부민 단독으로 간신증후군의 호전을 기대하기는 어렵지만, 항염, 항산화 효과와 면역반응을 조절하고 내피세포 안정화 효과로 인해 혈관수축제의 작용을 도울 수 있다. 무작위 대조 연구들에서 Terlipressin 과 알부민의 병합요법은 생존율의 향상을 보여주지는 못했지만 신기능의 개선 효과를 나타내었다. Norepinephine은 terlipressin과 무작위 비교 연구에서 terlipressin과 유사한 효과와 부작용을 보여 주었으며, terlipressin의 사용이 승인되지 못한 지역에서는 norepinephrine 의 사용을 권고하고 있다. 그 외 혈관수축제로 midodrine, octreotide 도 사용할 수 있으나, 우리나라와 같이 terlipressin 사용이 가능한 지역에서는 우선적으로 고려되지는 않는다. 약물 치료에도 불구하고 반응이 없는 경우, 신대체 요법을 고려해야 한다. 그러나 유효 혈장량의 부족, 혈역학적 불안정, 출혈 위험 등으로 효과적인 혈액투석이 어려운 경우가 많고, 지속적 신대체 요법(CRRT)을 고려해야 할 수 있다. 그러나 신대체 요법 자체가 간신증후군의 회복을 시킬 수는 없어, 간이식을 전제로 하지 않는 신대체 요법은 생존율 향상에 도움이 되지는 않는다. 참고자료 Key message |
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