증례 해설
복수의 원인은 대부분이 간경변증으로, 국내의 경우 60%로 보고되었으며, 그 외에도 암성복수, 결핵, 심부전, 췌장염 그리고 신증후군 등이 있다. 그러므로 복수가 있는 환자를 처음 진찰할 때는 바이러스성 간염, 알코올성 간질환 등을 포함한 간경변증의 원인뿐만 아니라, 다른 원인에 의한 감별에도 주의를 기울여야 한다.
위 환자에서의 serum-ascites albumin gradient (SAAG)는 1.01 g/dL으로, 복막암종증, 결핵, 췌장염, 신증후군을 고려해 볼 수 있다. 복수 adenosine deaminase (ADA) 검사 결과가 96.8 U/L으로 결핵성 복막염을 의심할 수 있다.
결핵성 복막염이 의심되는 경우에는 복수에서 마이코박테리아를 위한 도말(acid-fast bacilli [AFB] smear) 및 배양검사와 adenosine deaminase (ADA) 검사를 시행한다. AFB smear의 민감도는 0-86%로 차이가 크며, 배양검사의 민감도도 20% 미만에서 57%-83%에 이르기까지 다양하게 보고되었다. ADA는 단순 결핵성 복막염의 진단에서 32-40 U/L 이상을 진단 기준으로 하였을 때 100%의 민감도와 96.6%-100%의 특이도를 보였다. 그러나 간경변성 복수가 동반된 결핵성 복막염에서는 복수 총단백이 낮아서 민감도가 낮아질 수 있으므로, 간경변증 환자에서는 ADA가 낮더라도 임상 및 복수 소견에서 결핵성 복막염이 의심되는 경우에는 진단에 주의하여야 한다. 진단이 모호한 경우, 복강경을 통한 복벽의 검체를 획득하여 조직 검사 및 배양을 통해 진단 할 수 있다.

증례 해설
복수천자 시행 후에는 먼저 복수의 성상을 확인한다. 탁한 복수는 감염이나 암성복수를 시사하고, 우유 빛의 복수는 전형적인 유미성 복수(chylous ascites)의 소견이다. 또한 담관의 천공으로 복수의 빌리루빈 농도가 높아지면 복수가 짙은 갈색을 띠게 되며, 검은색의 복수는 췌장의 괴사나 흑색종의 전이 때 나타날 수 있다.
유미성 복수는 중성지방(triglyceride)이 200 mg/dL보다 높고, 때로는 1,000 mg/dL보다 높은 경우도 종종 있는데, 외상, 간경변증, 종양, 결핵 또는 선천적 이상 등으로 인한 림프관 손상으로 발생할 수 있다. 이 환자에서는 복수에서 중성지방이 293 mg/dL으로 확인되어 유미성 복수를 진단할 수 있었다.

혈액 검사		복수 검사
WBC	5,750/mm3	RBC	13,800/mm3
Hgb	14.0 g/dL	WBC	879/mm3
Platelet	85,000/mm3		Poly (6.7%) Lympho (93.3%)
PT(INR)	1.21	Albumin	2.32 g/dL
AST	32 U/L	Protein	4.86 g/dL
ALT	21 U/L	Triglyceride	293 mg/dL
Total bilirubin	0.77 mg/dL
Albumin	3.39 g/dL
Triglyceride	41 mg/dL
HBsAg (-) anti-HCV (-)

증례 해설
이 환자의 SAAG는 2.04 g/dL으로, SAAG 가 1.1 g/dL 이상으로 문맥압 항진증에 의한 복수를 시사하고, 정확도는 약 97%이다. SAAG가 1.1 g/dL 이상이면서 복수 단백질 농도가 2.5 g/dL 이상인 경우는 심장질환, 초기 버드키아리증후군, 또는 굴폐쇄증후군 등이 있으며, SAAG가 1.1 g/dL 이상이면서 복수 단백질 농도가 2.5 g/dL 미만인 경우는 간경변증, 버드키아리증후군, 또는 광범위 간전이 등이 이에 속한다. 복통을 호소하고 있어 확인한 복수 세포분획검사에서 WBC 77,672/mm3 (Poly 90.8%)이다. 자발성 세균성 복막염은 복강내 뚜렷한 감염의 원인이 없이 복수천자 결과에서 다형핵 호중구(polymorphonuclear leukocyte, PMN) 250/mm3 이상일 때 진단할 수 있다. 만약 복수에 적혈구가 섞여 있을 경우 적혈구 250/mm3 당 PMN을 1/mm3 씩 빼서 계산한다. 이 환자에서는 PMN은 77,672x0.908 – 11,500/250 = 70,480/mm3으로 확인되어 ceftriaxone 투여를 시작했다. 하지만, 감염성 복수 환자의 약 5%는 천공이나 농양과 같은 원인에 의해 발생하는 이차성 세균성 복막염 환자이다. PMN 수가 수천 이상으로 증가하고, 그람 염색과 배양에서 여러 개의 균주가 배양되고, 복수내 총 단백질량이 1 g/dL 이상, 복수내 LDH가 혈청내 LDH의 정상 상한치 이상, 복수내 포도당 수치가 50 mg/dL 이하인 경우, 적절한 항생제 치료 48시간 이후에 시행한 복수천자검사에서 PMN 수가 치료 전보다 감소하지 않는다면 이차성 세균성 복막염을 의심할 수 있다. 복수내 CEA (5 ng/mL 초과) 혹은 alkaline phosphatase (240 U/L 초과) 수치가 상승되어 있는 경우도 천공에 의한 이차성 세균성 복막염의 진단에 도움이 될 수 있다. 내원 다음날 아침 복통이 더욱 심해지면서, 복부 경직이 동반되어 진단적 복강경을 시행하여 게실염에 의한 장 천공으로 장절제술을 시행하였으며, 복수는 이로 인한 이차성 세균성 복막염으로 진단되었다.