Quiz 1. 다음으로 진행해야 할 검사는?
① C형 간염 진단 시기 및 항바이러스제 치료 여부 문진
② HCV RNA
③ 상복부 초음파 검사
④ 과거력, 알코올 및 다른 약제 사용력 문진
⑤ 이상 모두

증례 해설
수술 전 간기능 이상이 발견되어 소화기내과로 협진 의뢰된 환자입니다. Anti-HCV Ab 양성 소견으로 만성 C형간염 여부에 대한 문진이 필요합니다. 이전에 C형간염으로 진단 받은 적이 있는지, C형간염에 대한 인터페론, 페그인터페론, 경구용 항바이러스제(direct-acting antiviral agent) 치료를 받은 적이 있는지에 대해 환자에게 질문하는 것도 필요합니다. 이전에 진단 및 치료 받은 적이 있다면 6개월 이상 간의 염증이 지속되는 만성 C형간염으로 판단할 수 있습니다. 또한, 확진을 위한 HCV RNA 검사를 진행하고, HCV RNA가 양성이면 C형간염에 현재 감염된 상태이며, HCV RNA가 음성이면 치료 후 완치 또는 자연적으로 C형간염 바이러스가 불검출 되는 상태로 볼 수 있습니다. 수술 전 평가에서 만성 간질환 환자의 수술 위험도는 간질환의 중증도(임상적, 생화학적, 조직학적)에 따라 결정됩니다. 간기능을 평가할 때 간경변증(특히 비대상성 간경변증) 존재가 중요한 위험 요인이기 때문에 상복부 초음파 검사로 간경변증 및 합병증 유무를 확인합니다. 만성 C형간염 환자에서 알코올이나 다른 약제 복용력과 같이 다른 만성 간질환이 함께 존재하는지, 급성 악화를 일으킬 만한 다른 원인이 없는지 확인이 필요합니다.
상기 검사 결과, 환자는 5년전 C형간염으로 진단받아 경구용 항바이러스 치료를 받았으며, HCV RNA 는 음성이었고, 최근 다른 약제 사용력은 없었으며, 술은 거의 마시지 않는다고 하였습니다.

복부 초음파 검사 결과 아래와 같은 소견이었습니다.

Quiz 2. 이 환자는 수술에 대한 간기능 위험도 평가는?
① 수술 후 간기능 저하의 위험도는 높지 않으며, 수술 진행 가능하다.
② 수술 후 간기능 저하의 위험도가 높아, 수술을 미루는 것이 좋겠다.

증례 해설
상기 환자의 진단은 만성 C형간염, 비알코올 지방간염입니다. 현재 C형간염은 경구용 항바이러스제 투여 후, 바이러스는 소실된 상태입니다. 간 초음파 검사에서 중등도의 지방간 소견을 보이지만, 간경변증 소견은 관찰되지 않으며, 혈액검사나 임상적으로도 간경변증의 증거는 관찰되지 않았습니다. 수술 전 평가에서 간기능 저하의 위험도는 만성 간질환의 중증도와 수술의 응급도 및 수술의 종류에 따라 결정됩니다. 만성 간질환이 있더라도 간경변증의 증거가 없으며, 황달, 복수, 간성 뇌증, 간의 합성능력의 감소가 없는 경우, 수술 후 간기능 저하의 위험도가 높지 않습니다. 수술은 응급 수술에서 정규 수술보다 위험도가 높고, 수술 중에서는 심장 수술이나 개복을 통한 복부 수술에서 위험도가 높다고 알려져 있습니다. 간질환에서 수술의 금기증에 대해서는 알아두는 것이 좋습니다(Table 1). 급성 간염은 정규 수술의 금기로 알려져 있습니다. 비록 오래된 연구이지만, 황달을 동반한 급성 간염 환자들에서 개복수술을 진행했을 때 10-15%의 사망률을 보고한 연구가 있어, 급성 간염에서는 간기능이 호전된 후에 정규 수술을 진행하도록 권고하고 있습니다. 또한, 알코올 간염도 정규 수술의 금기증이며 수술 후 사망의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 알코올 지방간은 수술의 위험을 높이지는 않지만 알코올이 수술 전후 사용하는 약제의 대사에 영향을 미칠 수 있고 알코올 금단 증상이 생길 수 있기 때문에 수술 전 6주 이상의 금주를 권고합니다. 비알코올 지방간염 환자의 경우 간지방증이 30% 이상인 경우 간절제술 후 합병증 및 사망률이 증가한다는 연구 결과가 있으며, 비만과 당뇨와 같은 동반 질환으로 인한 수술 위험성에 대해서도 평가가 필요합니다. 상기 환자의 경우 비알코올 지방간염 및 만성 C형 간염이 있지만, 간경변증이 없고, 혈액검사에서도 경미한 AST, ALT 상승을 보이며, 당뇨나 비만을 동반하고 있지 않습니다. 따라서, 수술 후 간기능 저하로 인한 합병증 발생률은 높지 않으며, 계획된 갑상선암 수술 진행이 가능합니다.

Table 1. Contraindications to elective surgery in patients with liver disease.

*Cited from Schiff's Diseases of the Liver, 12th ed.

참고자료
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4. O'Leary JG, Yachimski PS, Friedman LS. Surgery in the patient with liver disease. Clin Liver Dis 2009;13:211-231.
5. Frye JW, Perri RE. Perioperative risk assessment for patients with cirrhosis and liver disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3:65-75.
6. Kamath PS, Keegan MT. Preoperative evaluation of the patient with liver disease. In: Schiff's Diseases of the Liver, 12th ed, Schiff ER, Maddrey WC, Reddy KR. (Eds), Wiley-Blackwell, Oxford, UK 2017.

Key message
수술 전 평가에서 간기능 저하 위험도는 만성 간질환의 중증도(임상적, 생화학적, 조직학적)와 수술의 응급도 및 수술의 종류에 따라 결정됩니다.