35세 남자가 검진 간기능 이상으로 외래에 내원하였다. 2년 전부터 당뇨와 고혈압으로 치료 중이며, 이 외 약물 복용력은 없다. 한 달에 한 번 정도 맥주 한 잔씩 마신다고 하며, 흡연력은 없다. 키는 173 cm, 몸무게는 100 kg 이었다. 혈액검사, 복부초음파 (사진 1), 간섬유화스캔 검사 (사진 2) 를 시행하였다.
WBC 7,830/mm3, Hb 13.9 g/dL, platelet 230,000/mm3
aspartate aminotransferase (AST) 186 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 207 IU/L
total bilirubin 0.8 mg/dL, albumin 4.2 g/dL, prothrombin time (INR) 1.03
alkaline phosphatase (ALP) 147 IU/L, gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 287 IU/L
fasting glucose 107 mg/dL, LDL-cholesterol 143 mg/dL, Triglyceride 279 mg/dL
blood urea nitrogen (BUN) 13.0 mg/dL, creatinine 0.9 mg/dL, HBsAg (-), HBsAb (+), HCV Ab (-)
사진 1.
사진 2.
Quiz 1. 상기 환자의 치료를 위해 외래 상담시 옳은 내용은?
① 1주일에 2kg 이상의 빠른 체중 감량이 필요하다.
② 식이요법에서는 대량영양소(탄수화물, 지방, 단백질)의 구성 비율을 바꾸는 것이 가장 중요하다.
③ 운동요법 자체 만으로는 간 내 지방량 감소에 도움이 되지 않는다.
④ 중등도 이하의 음주도 주의가 필요하다.
⑤ 5% 이상의 체중 감량을 할 경우, 간섬유화 개선에 도움이 된다.
증례 해설
상기 환자는 간수치가 정상에 비해 상승되어 있고, 만성 바이러스성 간염 등 만성 간질환의 다른 원인이 없으며, 영상 검사에서 지방증 (steatosis) 가 관찰되며, 심장대사 위험인자가 있으며 (body mass index 23 kg/m2 이상의 비만, 당뇨병, 고혈압, 고중성지방혈증), 고위험 음주가 없는 상태로, 비알코올 지방간질환 (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 또는 최근 미국 및 유럽 간학회 전문가 합의에 따른 용어 변경에 의하면 metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD)로 진단할 수 있겠다. 아직까지는 NAFLD, Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD), MASLD의 용어가 혼용되어 사용되고 있으며, 국내에서는 2021년 NAFLD 가이드라인이 발표되어서 진료 현장에서 사용되고 있다. 국제적으로는 각각 유럽간학회 2016년 NAFLD 가이드라인, 아시아태평양간학회 2020년 MAFLD 가이드라인, 미국간학회 2023년 NAFLD 가이드라인이 있으며, 각 가이드라인에서 추천하는 비약물적 치료의 구체적인 방법은 다음과 같다.
| |
대한간학회 |
아시아태평양간학회 |
유럽간학회 |
미국간학회 |
| 체중감량 목표 |
5-7% 이상 체중을 감량한 경우 간 내 지방량 및 간염소견이 감소, 10% 이상 체중이 감소된 경우 간섬유화 개선 |
7-10% 체중감량 |
7-10% 체중감량 |
10% 체중 감량 |
| 체중감량 속도 |
1주일에 1 kg 이하 |
1주일에 1 kg 이하 |
1주일에 0.5-1 kg |
언급없음 |
| 칼로리 제한 |
하루 500 kcal 이상 에너지 섭취 감소 |
하루 500-1000 kcal 에너지 섭취 감소 |
하루 500-1000 kcal 에너지 섭취 감소 |
과도한 칼로리 섭취는 제한이 필요함 |
| 식단 |
지중해식 식이 |
지중해식 식이 |
1) 저지방에서 중등도 지방 및 중등도에서 고탄수화물 식이
2) 저탄수화물 케토제닉 다이어트 또는 고단백 식이
3) 과당 음료 및 음식 제한 |
1) 탄수화물, 포화지방이 포함된 음식이나 과당 음료 제한
2) 높은 식이섬유 및 불포화지방 섭취 (지중해식 식이)
3) 하루 3잔 이상 커피 섭취 |
| 운동강도 |
중등도 이상의 운동 추천 (최대 심박수의 50-70% 이상) |
중등도 혹은 고강도 운동 |
중등도 운동 |
개인별 맞춤화 |
| 운동시간 |
30-60분씩 일주일에 3번 이상, 최소 6주 이상 |
중등도: 30분씩 일주일에 5회 이상
고강도: 20분씩, 일주일에 3회 이상 |
일주일에 3-5회, 일주일에 총 150-200 분 운동 |
개인별 맞춤화 |
| 운동종류 |
유산소, 근력운동 모두 가능 |
유산소, 근력운동 모두 가능 |
유산소, 근력운동 모두 가능 |
|
| 음주 |
중등도 이하의 음주도 주의가 필요 |
언급없음 |
남자 하루 30 g 이하, 여자 하루 20 g 이하로 |
|
상기 환자의 증례로 돌아가보면, 체중감량의 목표는 기저체중 대비 7-10% 정도이며, 10% 이상 체중이 감소된 경우 45%에서 간섬유화의 개선이 보고된 바 있다. 체중감량의 속도는 1주일에 최대 1 kg 이하가 추천되며, 1주일에 1.6 kg 이상 급격히 감량할 경우, 오히려 간 내 염증 및 간섬유화가 악화될 수 있어 주의가 필요하다. 식이요법에서 가장 중요한 점은 총 에너지 섭취량을 줄이는 것이다. 지방간 환자에서 어떤 대량영양소의 비율이 가장 좋은지에 대해서는 연구별로 차이가 있다. 운동요법은 그 자체만으로도 체중 변화와 관계없이 인슐린 저항성의 개선 및 간 내 지방량의 감소에 효과적인 방법으로, 환자들에게 적극적으로 권유되어야 한다. 중등도 이하의 음주가 지방간에 미치는 영향에 대해서는 연구 결과가 다양하나, 최근 경도 및 중등도 음주에서도 간질환의 악화가 보고가 되고 있어, 중등도 이하의 음주도 주의가 필요하다. [1-4]
참고자료
1. Kang SH, Lee HW, Yoo JJ, Cho Y, Kim SU, Lee TH, et al. KASL clinical practice guidelines: Management of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Mol Hepatol 2021;27:363-401.
2. Eslam M, Sarin SK, Wong VW, Fan JG, Kawaguchi T, Ahn SH, et al. The Asian Pacific Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines for the diagnosis and management of metabolic associated fatty liver disease. Hepatol Int 2020;14:889-919.
3. European Association for the Study of the L, European Association for the Study of D, European Association for the Study of O. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388-402.
4. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell S, Barb D, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023;77:1797-835.
Key message
1. 대사성 지방간질환 (MASLD) 환자에게 건강한 식습관과 규칙적인 운동을 할 수 있도록 생활방식의 변화가 교육되어야 한다.
2. 대사성 지방간질환의 비약물적 치료에는 체중감량, 식이요법, 운동, 음주제한이 대표적이다.
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