Aspartate aminotransferase (AST) 23 U/L (정상범위: 0–40)
Alanine aminotransferase (ALT) 25 U/L (정상범위: 0–40)
Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 325 U/L (정상범위: 11–63)

증례 해설
우리나라 국가건강검진에서는 간기능 검사 가운데에서는 AST, ALT, GGT가 검사됩니다. 임상적으로 GGT의 상승을 가장 흔하게 볼 수 있는 경우는 알코올성 간질환과 비알코올성 지방간이 있습니다. 하지만 이러한 이유만으로 ALP까지 동반하여 상승하는 경우는 흔하지 않습니다. 그런데 이 환자는 ALP와 GGT가 동반으로 상승한 간기능 검사의 이상을 보이고 있습니다. 이렇게 ALP와 GGT가 동반 상승되어 있을 때 생각해야 할 것은, biliary tract disease (biliary stone, stricture, bile duct neoplasm, primary biliary cholangitis [PBC], primary sclerosing cholangitis, graft-versus-host disease 등)와 infiltrative liver disease (multiple hepatic metastasis, hepatic abscess, hepatic tuberculosis, CMV hepatitis, glycogen storage disease, amyloidosis 등), rifampin이나 quinolone 등에 의한 cholestatic pattern의 drug-induced liver injury (DILI) 등이 있겠습니다.
계통적 문진을 통해 상복부 통증, 발열 여부 등을 물어 acute cholangitis, acute cholecystitis, hepatic abscess, hepatic tuberculosis 등의 가능성을 따져볼 수 있겠고, 과거력을 물어 최근에 골수이식이나 항암치료 등을 받은 적이 있는지를 확인하면 GVHD의 가능성 및 hepatic metastasis 등의 가능성도 가늠해 볼 수 있겠습니다. 약제나 건강 식품 복용력을 물어서 DILI의 가능성도 생각해야겠습니다.
신체검진에서 Murphy’s sign이나 우상복부의 압통 여부 등을 확인하여 acute cholecystitis나 cholangitis 등 빠른 중재적 치료가 필요한 경우를 감별하는 것은 매우 중요하겠습니다.
영상 검사를 통해서는 biliary stone 및 acute cholecystitis, primary sclerosing cholangitis, liver tumor, infiltrative liver disease를 감별해볼 수 있겠습니다. 일반적으로 extrahepatic biliary obstruction의 감별하기 위하여 처음 시행하는 검사는 복부 초음파이지만, hepatic tuberculosis나 CMV hepatitis 등 diffuse infiltrative disease의 감별에는 조영제를 사용한 dynamic liver CT가 더 도움이 될 수 있습니다.
한편 PBC의 가능성을 고려하여 anti-mitochondrial antibody (AMA)를 검사하는 것이 필요합니다.

< 문진 >
상복부 통증, 발열 등 증상은 전혀 없다.
복용한 약제나 건강식품, 한약은 없다.
결핵이나 암을 진단받은 적 없다.

< 신체검진 >
RUQ tenderness (-) Murphy sign (-)

< Liver dynamic CT >
Normal liver contour and texture.
No evidence of fatty liver
No focal lesion in liver.
No thrombus in portal vein.
No biliary dilatation.
Normal gall bladder: no evidence of wall thickening

< 혈액검사 >
AMA: negative

증례 해설
이 환자에서 나온 검사 결과로 위에서 언급했던 대부분의 질환이 배제될 수 있습니다. 반면 전체 PBC 중 약 5%–10%에서는 AMA가 음성인 AMA-negative PBC이기 때문에 AMA 음성이라 할지라도 배제가 불가능합니다. PBC의 진단은 1) cholestatic pattern의 간기능 이상, 2) AMA 양성, 3) 조직검사에서 bile ductule의 소실 등 특징적 소견 중 두 가지 이상을 만족할 때 진단을 할 수가 있습니다. 이 환자에서는 AMA가 음성이지만, 전형적 cholestatic pattern의 간기능 이상을 보이고 있고 다른 질환들의 증거가 낮은 상황으로 조직검사를 통해 PBC를 진단 혹은 배제할 수가 있습니다. 또한 조직검사는 amyloidosis, CMV hepatitis, hepatic tuberculosis 등 다른 diffuse infiltrative disease의 진단 혹은 배제를 위해서도 필요합니다. 물론 이 환자는 임상적으로 CMV hepatitis의 가능성은 낮습니다.
ANCA는 PSC와 연관성이 밝혀져 있지만, 이 환자는 bile duct의 dilatation이 보이지 않고 있다는 점에서 PSC를 우선적으로 생각하기는 어려운 상황입니다. PSC의 감별을 위해서 MRCP나 ERCP를 통해서 biliary tree의 구조를 다시 확인하는 것은 가능할 수 있겠습니다. IGRA 는 결핵의 가능성을 확인하기 위한 것이지만, liver CT에서 간 안에 특별한 병변이 보이지 않는다는 점에서 hepatic tuberculosis의 가능성이 높지 않습니다. 대장내시경 검사는 간 내에 multiple hepatic metastasis가 있을 경우 primary site를 찾기 위해 해볼 수 있겠지만 현재 우선적으로 시행해야 할 검사는 아닙니다.

< 간조직 검사 (슬라이드제공: 서울대학교병원 병리과 김혜령 교수) >
Portal lymphoplasmacytic infiltration
Interlobular bile duct damage

증례 해설
이 환자는 cholestatic LFT abnormality와 더불어 PBC에 합당한 간조직검사 결과를 보이고 있어서 AMA-negative PBC로 진단할 수 있습니다. PBC의 치료는, 13-15 mg/kg/day의 UDCA를 투여하는 것입니다. 일부에서 UDCA 만으로는 간기능이 완전히 개선되지 않는 경우가 있고 이러한 경우 obeticholic acid나 fibrates가 도움이 되는 것으로 밝혀져 있으나, 첫 치료는 UDCA로 시작하는 것입니다. 적절한 용량의 UDCA를 사용하면 PBC의 병리학적 진행을 늦출 수 있을 뿐만 아니라 생존 기간도 연장할 수 있습니다.