면역억제제 또는 항암화학요법 중 만성 B형 간염 환자의 관리

(증례1)

51세 여자 환자가 황달을 주소로 내원되었다. 환자는 내원 1년 전 유방암으로 수술을 받은 후 항암치료를 총 8 cycle을 6개월에 걸쳐 시행받았고, 이어서 방사선 치료를 받았다. 만성 B형간염이 있었으나 과거에 치료받은 적은 없었던 환자는 항암치료를 받는 6개월 동안 예방적 라미부딘을 함께 처방받았고, 규칙적으로 복용하였다고 한다. 항암치료 시작 당시 검사 결과는 다음과 같았다.

ALT 26 IU/L, HBeAg/anti-HBe (+/-), HBV DNA 452,442 IU/mL

항암치료 종료와 함께 라미부딘은 처방되지 않았고, 라미부딘 처방 동안 및 종료 후에 HBV DNA 검사 역시 이루어지지 않았다. 환자는 약 4개월 뒤 황달이 발생하여 의뢰되었고, 내원시 시행한 검사 결과는 다음과 같다.

Prothrombin time 1.9 (INR), serum albumin 2.5 g/dL, total bilirubin 8.5 mg/dL, AST/ALT 187/256 IU/L, HBV　DNA 35,280 IU/mL

(증례2)

55세 남자 환자가 간기능 검사에서 간효소수치의 상승으로 의뢰되었다. 환자는 백혈병 (aggressive NK cell leukemia)로 내원 1년 전 조혈모세포 이식을 받았고, 당시 검사 결과는 다음과 같았다.

ALT 32 IU/L, HBsAg (-), anti-HBs 5.0 mIU/mL, anti-HBc IgG (+)

이후 특별한 문제 없이 경과 관찰 중이던 환자는 혈청 ALT 수치가 2개월 전 65 IU/L, 1개월 전에는 124 IU/L로 점차 상승하는 소견을 보여 의뢰되었다. 의뢰 당시의 검사 결과는 다음과 같다.  

ALT 450 IU/L, HBsAg (+), anti-HBs (-), HBV DNA 1.4x109 IU/mL

(해설)

이상의 두 증례에 대해 2011년 개정된 대한간학회 만성 B형 간염 가이드라인의 내용을 중심으로 살펴보고자 한다. 

◆ 증례 1에서는 항암 치료를 받는 B형 간염 환자에서 선제적 항바이러스 치료가 이루어졌으나 항암 치료 종료 후 간부전으로 내원하였다. 이 환자의 치료 과정에서 되짚어 볼 사항들은 아래와 같다.

1. 치료 중 HBV DNA의 모니터링이 누락되었다. 라미부딘은 선제적 치료시에도 내성이 보고된 바 있어 특 히 치료 중 순응도의 점검과 더불어 HBV DNA을 주기적으로 검사하여야 하겠다.

2. 항암치료의 종료와 함께 선제적 라미부딘 투여가 중단되었다. 이론적으로는 면역체계가 충분히 회복될 시 점까지 선제적 항바이러스치료를 지속하는 것이 바람직하겠으나 현재까지 종료 시점을 명확히 제시할 근 거는 불충분하다. 항암치료 종료 후 약 3개월 뒤 선제적 라미부딘 투여를 중단한 경우 바이러스 재증식의 위험이 높고 특히 치료 전 HBV DNA가 높았던 경우 그 위험이 한층 증대됨이 알려져 있다. 본 환자의 경우 치료 전 HBV DNA가 452,552 IU/mL로 높았으므로 선제적 치료 중 HBV DNA를 모니터링하면서 치료 종료 지침에 따라 투여 기간을 설정하는 것이 더 바람직하였을 것이다. 2011년 개정된 대한간학회 가이드라인에서는 항암치료 종료 후 최소 6개월간 더 지속할 것을 권고하고 있고, 2012년 유럽간학회 가 이드라인은 12개월간 지속할 것을 권고하고 있다.

3. 현재까지 어떤 약제가 선제적 치료시 재활성화 예방효능이 더 우월한지에 관한 근거는 불충분하다. 그러 나 다수의 가이드라인에서 치료 전 HBV DNA가 높거나 고강도 혹은 장기간의 면역억제/항암치료를 받는 경우는 강력하고 내성이 적은 entecavir나 tenofovir를 우선적으로 권고하고 있다. 본 환자의 경우도 치료 전 HBV DNA가 높았으므로 lamivudine 대신에 이러한 약제들을 우선 고려해볼 수 있었을 것이나, 현실 적으로 우리 나라는 선제적 치료에 보험 적용이 되지 않으므로 실제 임상에서는 각 환자의 상황에 따른 개별화가 필요하다.


 

◆ 증례 2는 백혈병으로 조혈모세포 이식을 받기 전 HBsAg이 음성이었으나 이후 HBsAg이 양전된(reverse seroconversion) 경우이다.

1. HBsAg이 음성이나 HBc IgG가 양성인 경우 간혹 간세포내, 혹은 심지어 혈중에서도 HBV DNA가 검출 되는 잠복감염(occult HBV infection)인 경우가 있어 주의를 요한다. 상기와 같은 경우 항암치료 전 혈청  

HBV DNA를 검사하여 양성인 경우는 선제적 항바이러스제 투여가 권고된다.

2. HBsAg 음성, HBc IgG 양성이면서 혈청 HBV DNA가 음성인 과거 감염(past HBV infection)인 경우는
일률적인 권고안을 제시하기에 현재로서는 근거가 부족하다. 이러한 경우는 HBV DNA를 주기적으로 (예 컨대 1–2 개월 간격) 추적하면서 선제적 치료시작여부를 결정할 수 있을 것이다. 그러나 2012년 유럽간 학회 가이드라인에서는 조혈모세포 이식의 경우 선제적 항바이러스 치료를 시행할 것을 독일의 가이드라 인과 한 건의 후향적 연구를 들어 근거 및 권고 등급 C2로 추천하고 있다.(즉, 근거 수준이 낮고, 권고의 강도가 약함)

3. 본 환자의 경우 조혈모세포 이식이라는 고위험군에 해당하므로 reverse seroconversion을 염두에 두고 이 식 후 정기적으로 HBV DNA를 모니터링 했었어야 하고, 혈청 ALT가 상승하기 시작하는 시점에서라도 reverse seroconversion의 형태로 발현한 B형 간염 재활성화를 의심하고 적절한 검사 및 치료가 시행되었 어야 할 것이다.