붙임3		설명회 참석 신청서

’24 첨단재생의료실시기관 지정 및 임상연구지원‘합동 설명회’신청서
빈칸에 V표 혹은 내용을 기재하시기 바랍니다.
신청기관 정보	의료기관명
	종별 구분	□ 상급종합병원 □ 종합병원 □ 병원(치과 ) □ 의원( ) □ 기타
	주소
	의약품 등 임상시험실시기관	□ 지정 (지정일: . . .) □ 미지정
	기관 IRB	□ 운영 □ 미운영
담당자 (신청자)	성 명		전화번호
	휴대폰번호		이 메 일
	부 서		직 책
설명회 희망일	□ ’24. 5. 10.(금) 오후 2시 수도권‧그외(삼성 코엑스 / 컨퍼런스룸 327호) □ ’24. 5. 17.(금) 오전 10시 경상권(부산 벡스코 / 제1전시장 3층 317호) □ ’24. 5. 21.(화) 오후 2시 충청권(건양대학교병원 /암센터 5층 대강당) □ ’24. 5. 24.(금) 오후 2시 전라권(전남대학교병원 / 의생명연구지원센터 1층 대회의실) ※ 중복 체크 가능
참석자	참석자: 총 ___________명 성함(직함): ※ 중복 참여시 지역별 참석자 구분하여 작성
개인정보 수집·이용 동의	※ 개인정보보호법 제15조(개인정보 수집·이용) 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용하고자 합니다. ▘개인정보 수집․이용 목적: 첨단재생의료실시기관 지정 관련 ▘수집하는 개인정보의 항목 : 성명(한글), 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 ▘개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 개인정보 수집·이용 목적 달성시까지 □ 동의함 □ 동의하지 않음
본 의료기관은 첨단재생의료기관 실시기관 지정 등 설명회 참석을 신청합니다. 2024년 월 일 보건복지부장관·재생의료진흥재단원장 귀하