학술대회 참가지원 – 개인정보 수집•이용•제공 동의 및

대한간학회 학술대회 참가지원 결과 보고서

대한간학회 2018.10.18. 양식

성 명		면 허 번 호
소 속		전공 및 직위
학술대회명
장 소		학 회 기 간
초 록 제 목	발표 초록 제목 또는 좌장 연자 시에는 세션명 기입
■ 기본 개인정보 수집•이용 동의 여부 수집목적/ 대한간학회에서 공모한 학술대회 참가지원에서 선정된 회원의 학술대회 참가 비용 정산 업무 관련 수집항목/ 성명, 소속, 전공, 의사면허번호, 참석한 학술대회 및 여정 등 증빙을 위해 제출한 자료 및 정보 일체 이용기간/ 제출 후 5년간 보존 후 폐기 거부권 및 거부 시 불이익/ 선생님께서는 개인정보 수집•이용•제공과 관련하여 개인정보 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 학술대회 참가 비용 정산을 받으실 수 없습니다. ■ 개인정보의 제3자 제공 동의 여부 정보제공/ 한국글로벌의약산업협회 이용목적/ 학술대회 참가 비용 정산 업무 관련 이용항목/ 성명, 소속, 전공, 의사면허번호, 참석한 학술대회 및 여정 등 증빙을 위해 제출한 자료 및 정보 일체 이용기간/ 제출 후 5년간 보존 후 폐기 거부권 및 거부 시 불이익/ 선생님께서는 개인정보 수집•이용•제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 개인정보는 학술대회 참가 비용 정산과 관련하여 제3자 제공이 필요하므로, 동의가 없을 경우 학술대회 참가 비용 정산을 받으실 수 없습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집•이용•제공에 동의합니다. 년 월 일 참석자 (서명)
학술대회 참가지원 결과 보고
※ 결과보고서는 학술대회 참가기간 동안의 학술활동에 대하여 수집한 정보 및 활용방안 등의 내용을 포함하여 6줄 이상으로 구체적으로 기술해 주시기 바랍니다. ※ 공정경쟁규약 제9조 제2항 제4호에 따라 여행·관광·여가 활동 지원 등 향응이나 접대와 결부되어서는 아니 되고, 보건의료전문가의 동반자에 대한 지원은 허용되지 않습니다.
년 월 일 참석자 (서명)